UMUT

ARAMA KURTARMA DERNEĞİ

ÜYELERİ/GÖNÜLLÜLERİ

DÖNEM EĞİTİM BAŞVURU FORMU

KİŞİSEL BİLGİLER

Adı - Soyadı                               :

Anne Adı                                   :

Baba Adı                                    :

Cinsiyeti                                     :

Doğum Yeri ve Tarihi                 :

Medeni Hali                                :

Evli ise Çocuk Sayısı / Yaşları      :

Mesleği                                      :

Çalıştığı İş Yeri ve Görevi            :

Öğrenim Durumu                        :

Öğrenci ise Üniversite ve Bölüm  :

Askerlik Durumu                        : 

Fiziksel Özellikler                        : Boy :                              Kilo :

SAĞLIK BİLGİLERİ

Kan Grubu                                 :

Geçirdiğiniz Hastalıklar                :

Geçirdiğiniz Ameliyatlar               : 

Kalıcı Fiziksel Engelleriniz            : 

Daimi Olan Hastalıklar                :

Sürekli Kullanılan İlaç                  :

Gözlük / İşitme Cihazı vb.            :

Fobileriniz                                   :

TEKNİK/UZMANLIK BİLGİLERİ

Mesleki Bilgi                               :

Sahip Olduğu Sertifikalar             :

Ehliyet Sınıfı                               :

Yabancı Dil                                :

Diğer                                         :

SOSYAL AKTİFİTELER

Kayıtlı Olduğu Dernek / Kulüp     :

Sporla Olan İlgi                           :

Diğer                                         :                                          

SAHİP OLDUĞU BECERİLER

          Kampçılık Bilgisi                            Arama – Kurtarma Bilgisi                       Telsiz Kullanımı

          Dağcılık Bilgisi                              İlkyardım                                                Yön Bulma Bilgisi

          Tırmanış Bilgisi                             Su Altı Bilgisi                                   Diğer  :

DERNEK BÜNYESİNDE GÖREV ALMAK İSTEDİĞİNİZ EKİP

          Arama – Kurtarma                        Teknik Ekip                                            Eğitim

          Lojistik                                          İlkyardım                                                Ar - Ge

                                                              Finans                                                    Dış İlişkiler  İletişim

EK BİLGİLER

- Katıldığınız Arama-Kurtarma operasyonları var mı? (Yer, tarih, ekipteki göreviniz) :

- Yurt dışına çıkmanızda bir engel varsa nedeni? :

- Neden UMUT ae katılmak istiyorsunuz? :

- UMUT ta tanıdığınız kişi/kişiler var mı? :

ULAŞIM ADRES ve TELEFONLAR

Ev Adresi                                   :

Ev Tel.                                       :

İş Adresi                                    :

İş Tel.                                        :

GSM                                          :

E – Posta                                   :

Fax                                            :

Çağrı Cihazı                                :

Birinci Dereceden Yakınınız

Adı – Soyadı                               :

Ev adresi                                    :

Ev Tel.                                       :

İş Tel.                                        :

UMUT Başkanlığına

UMUT Derneğinin  dönemsel eğitim programına katılmak istiyorum. Gereğini arz ederim.

Tarih:                                                  İmza:

Formu yüklemek için tıklayınız